Приложение Т (справочное) Разовый пропуск для автоцистерн и автомашин

Наименование объекта, адрес______________________________________________

                   Разовый пропуск N_______________
               от "______"__________________20____ г.
                     для автоцистерн и автомашин

Наименование организации_________________________________________________
Инициалы, фамилия шофера_________________________________________________
N автомашины_____________________________________________________________
Масса отпущенного СУГ в автоцистерне, кг_________________________________
Количество отпущенных баллонов, в т.ч.:
50 л -___________________________шт.
27 л -___________________________шт.
5 л -____________________________шт.
Дата отпуска_____________________________________________________________
Лицо, контролирующее отпуск СУГ:
   _________________________   ___________________   ____________________
          должность               личная подпись      инициалы, фамилия
Лицо, получившее СУГ:
   _________________________   ___________________   ____________________
          должность               личная подпись      инициалы, фамилия

< назад / к содержанию / вперед >